I. INFORMASI PELAPOR

    Nama:
    Alamat:
    Nomor telepon:

II. INFORMASI LAPORAN

    Nama anggota yang dilaporkan:(Jika mengetahui)
    Pangkat anggota yang dilaporkan:
    Pelanggaran yang dilakukan:
    Waktu kejadian:
    (( BUKTI OOC [CHATLOG / SCREENSHOOT] )):